喫煙状況に関する問診票

 

 

Ｑ1．１日に平均して何本ぐらいのタバコを吸いますか？　　　

            （　　　　　　本）

 

Ｑ2．朝目覚めてからどのくらいたって１本目のタバコを吸いますか？

　　　□５分以内　　　□6～３０分　　　□31～６０分　　□６１分以上

 

Ｑ3．今までにタバコをやめたことがありますか？

　　　□ある（　　　　　回、最長　　　　年間/　　　　ヶ月/　　　　日間）

　　　□なし　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Ｑ4．習慣的にタバコを吸うようになったのは何歳ぐらいの頃ですか？

　　　　（　　　　　　歳）

 

Ｑ5．タバコをやめることについてどの程度自信をもっていますか？

「全く自身がない」を0％　「多いに自身がある」を100％として、

0～100％の間であてはまる数字をお書きください。

　　　　（　　　　　　％） 

 

Ｑ6．同居する家族の中でタバコを吸っている人はいますか？

　　　□はい（続き柄　　　　　　　　　　　　　）　　　　□いいえ

 

Ｑ7．現在、気になる症状はありますか？ 　　　

 

 

 

Ｑ8．現在、治療中の病気はありますか？ 　　　                                                 

 

 

 

 

　 ☞ 禁煙外来喫煙状況問診票

　　　

　　　

禁煙外来　問診票

 

Ｑ1．現在タバコを吸っていますか？

　　　　□吸っている　　　□やめた（　　　　年前　/　　　　ヶ月前）　　　□吸わない

 

＊Ｑ1で「吸う」と回答した方は、以下の質問にお答えください。

Ｑ2．１日に平均して何本タバコを吸いますか？　　　１日（　　　　　）本

Ｑ3．習慣的にタバコを吸うようになってから何年間タバコを吸っていますか？　（　　　　　　）年間

　　　　　　　⇒　ブリンクマン指数（　　　　　　）

Ｑ4．あなたは禁煙することにどのくらい関心がありますか？

　　　□ 関心がない

　　　□ 関心があるが、今後６ヵ月以内に禁煙しようとは考えていない

　　　□ 今後６ヵ月以内に禁煙しようと考えているが、直ちに禁煙する考えはない

　　　□ 直ちに禁煙しようと考えている

Ｑ5．下記の質問の読んで当てはまる回答に「✓」をいれてください。

 

 

Ｑ6．禁煙治療（全１２週間）をうけることに同意されますか？

　　　   □はい　　　□いいえ                                                

 

 

喫煙状況に関する問診票　⇒　

　問診票ダウンロード

　　　禁煙外来問診票

 

 

【ページの移動】

禁煙指導・支援　　禁煙治療の対象者

禁煙治療の流れ　　喫煙状況問診票

受診日・予約・料金　　ご相談ください

 

目次