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腹痛

 

 

腹痛の原因は様々です。素人判断では危険な場合があります。

まずはご相談を!

 

 

腹痛の機序による分類

 

 腹痛の原因とその対処を知るために、腹痛が生じるしくみから説明します。腹痛は発症メカニズムから内臓痛、体性痛、関連痛に分けられます。

 

■内臓痛(visceral pain)

 自律神経を介して起こる疼痛です。自律神経末端は腹腔臓器と腹膜に分布しています。腎、尿管を除く腹部臓器の自律神経が両側支配であるため、痛みは原因となる臓器の部位ではなく、体の中央付近で左右対称的に、鈍い・ズキズキする痛みとして感じられます。歩行や体動により軽快します。

 

 内臓痛は管状の臓器(管腔臓器:消化管、尿管、子宮・卵管など)の被膜が伸縮・収縮や炎症・壊死・組織圧の上昇により出現します。たとえば、急性虫垂炎では初期には心窩部痛として現れます。炎症により伸展された虫垂の被膜の刺激が心窩部に投影されるためです。

 

■体性痛(somatic  pain)

 腹膜、腸間膜、横隔膜などの炎症や機械的刺激によって生じます。壁側腹膜の体性神経刺激(知覚神経)を介して起きる疼痛です。疼痛部位は病変のある臓器の付近に限局し、左右非対称です。体動や咳嗽で増悪します。

 

 皮膚や皮下組織、腹膜などの創傷や温度刺激、化学刺激などによる。

 

■関連痛(referred pain)

 関連痛とは、内臓から生じた疼痛がその本来の場所でなく、体壁(皮膚、筋肉)の別の部位から生じているように感じられる痛みのことです。脊髄で内臓からの知覚神経と皮膚からの知覚神経が集まり大脳皮質内臓痛を生じた部位と同一レベルの脊髄後根における体性知覚神経の刺激により、その神経が支配する領域に表在性の疼痛を感じます。

 

 

腹痛部位と消化器疾患

 

 腹痛は、消化器、泌尿器、婦人科領域、血管、筋肉、腹膜など腹腔内(ふくくうない)にあるあらゆる臓器・器官の変化で起こります。さらに、心臓、肺などの疾患でも起こります。色々な病気(疾患)のなかで腹痛を主症状とするものが最も多いのではないかと思われます。

 

 にもかかわらず、痛みの程度や部位、性質、随伴症状などで原因となる疾患がある程度推測できるのが腹痛でもあります。ここでは消化器疾患について説明します。

 

■心窩部痛

  • みぞおちの痛み」を心窩部痛といいます。心窩部で想定される臓器は食道・胃・十二指腸、胆嚢・膵臓、横行結腸、大動脈、心臓などがあります。
  • 虫垂炎は初期には心窩部痛として発症することが多く、「子宮附属器炎」も心窩部痛から発症することもあります。
  • 心筋梗塞などの心臓の病気でも、胸痛ではなく心窩部痛として発症することがあり注意が必要です(後述)。
  • 原因疾患:胃潰瘍、急性胃炎、アニサキス症、胃がん、機能性ディスペプシア、十二指腸潰瘍、逆流性食道炎、胆石胆嚢炎、総胆管結石、虫垂炎初期など。

 

■右季肋部痛

  • 右上腹部痛で想定される臓器は、胆嚢、十二指腸、肝臓、腎臓、肺などがあります。
  • 原因疾患:胆石胆嚢炎、十二指腸潰瘍、尿管結石、肝周囲炎、急性肝炎、胸膜炎など。

 

■左季肋部痛

  • 左上腹部痛で想定される臓器は、胃、膵臓、脾臓、腎臓、肺などがあります。
  • 原因疾患:胃潰瘍、胃炎、急性膵炎、尿管結石、胸膜炎など。

 

■右下腹部痛

  • 下腹部痛で想定される臓器は、大腸、小腸、子宮、卵巣、尿管、膀胱などがあります。
  • 虫垂は右下腹部にあるので通常は右下腹部に痛みを訴えますが、妊婦などでは虫垂の場所が移動していることもあります。痛みの場所が右下腹部とは限らないこともあるので注意が必要です。
  • 大腸憩室の好発部位は上行結腸とS状結腸なので、憩室炎は右下腹部~側腹部や左下腹部に痛みが出現します。
  • 右下腹部の憩室炎は虫垂炎と症状が似ているので、鑑別が困難なことも少なくありません。
  • 原因疾患:虫垂炎、大腸憩室炎、急性腸炎、便秘、大腸がん、過敏性腸症候群など。

 

■左下腹部痛

  • 下腹部痛で想定される臓器は、大腸、小腸、子宮、卵巣、尿管、膀胱などがあります。
  • 大腸憩室の好発部位は上行結腸とS状結腸なので、憩室炎は右下腹部~側腹部や左下腹部に痛みが出現します。
  • 原因疾患:大腸憩室炎、急性腸炎、炎症性腸炎(潰瘍性大腸炎)、虚血性腸炎、便秘、大腸がん、S状結腸軸捻転、過敏性腸症候群など。

 

■臍部痛

  • 臍(へそ)の周囲の痛みで想定される臓器は、胃、十二指腸、小腸、大腸、胆管、膵臓、子宮、卵巣、大動脈などがあります。
  • 原因疾患:虫垂炎初期、急性腸炎(小腸型)、胃潰瘍、胃炎、腸閉塞、クローン病、急性・慢性膵炎、膵がんなど。

 

■下腹部痛

  • 下腹部痛で想定される臓器は、大腸、小腸、子宮、卵巣、尿管、膀胱などがあります。
  • 原因疾患:虫垂炎、大腸炎、憩室炎、過敏性腸炎、便秘、腸閉塞、大腸がんなど。

 

 

 

 

腹痛部位と消化器以外の疾患

 

 腹痛の原因となる疾患は、お腹の中にある胃腸や肝臓・胆嚢・胆管・膵臓などの消化器以外にも、心臓、血管、肺、腎臓、卵巣・子宮などの臓器の異常でも起きることがあります。

 

■心臓・血管疾患(心筋梗塞、狭心症)

  • 「40歳以上の心窩部痛は心筋梗塞を疑え」という名言あり。
  • 下壁梗塞では心窩部に痛みが放散することが多い。
  • 食事が誘因となることがあり、消化器疾患と間違われやすい。
  • 高齢者では「痛み」ではなく「吐き気」としてのみ感じることもあります。
  • 疑わなければ「見逃される」可能性があり、注意が必要。

 

■塞栓症または血栓症

腸管膜動脈塞栓症、腎梗塞など

 

■血管破綻

大動脈瘤破裂、大動脈解離など

 

■ 呼吸器疾患

肺炎、胸膜炎、肺塞栓、気胸、食道穿孔など

 

■泌尿器疾患

尿管結石、腎盂腎炎、尿閉、精巣捻転など

 

■代謝性疾患

糖尿病性ケトアシドーシス、副腎不全、高カルシウム血症などに

 

 ■婦人科疾患

子宮外妊娠破裂、骨盤内感染症、卵巣出血、卵巣軸捻転、月経痛など

 

 ■筋骨格疾患

帯状疱疹、腹直筋外傷、椎間板ヘルニアなど

 

 

 

内臓痛と関連痛の部位と原因臓器

 

 関連痛とは、脊髄で内臓からの知覚神経と皮膚からの知覚神経が集まり大脳皮質に伝達される時に、脊髄の同じレベルからの内臓神経痛を中枢が皮膚からの痛覚刺激として誤認識するために生じると考えられています。疾患によっては特徴的な関連痛発生部位があり、疾患を鑑別するうえで役立ちます。綿球や指先の爪で皮膚をなでると過敏な皮膚の領域が描けます。

 

  • 心筋梗塞(特に下壁梗塞)では心窩部痛や嘔気を認めることがあり消化器疾患と誤診されることがあり注意が必要。
  • 肺塞栓(上腹部痛)、胸膜炎(上腹部痛)、胆石発作(右肩の痛み)、虫垂炎(心窩部痛)などが有名。

 

 

腹痛診断のポイント

 

 腹痛の原因を調べる時に血液検査やエコーなどの画像検査も重要なのですが、症状の経過も診断に必要な情報となります。特に、「痛み」の発症様 式、時間経過は大切なポイントです。なかでも、数秒から数分間でピークに達するような突然の痛みは、消化管、胆管、血管などが閉塞したり、破裂したり、捻じれ て生じることがあります。

 

 医療機関受診の際には、以下のポイントについて説明できるようにしておきましょう。危険なサイン(徴候)としては、突然発症で最悪の痛み、増悪 していく痛み、夜眠れない痛み、歩くとき響く痛み、食事がとれない痛み、嘔吐や発熱が続くなどの項目に該当するようでしたら、医 療機関を受診することをお勧めします。

 

■腹痛の部位と期間

  • 腹痛部位 ☞ 腹痛部位と疾患
  • 腹痛部位の移動 ☞ 虫垂炎では初期は心窩部痛→後期は右下腹痛

 

■腹痛の発症様式(Onset)

 痛みは突然痛くなったのか? (どれくらいの時間で悪くなったか)

  • 突然発症(sudden onset):痛みはじめて数秒から数分でピークに達する様な突然の痛みの場合は下記を考える。

詰まった ☞ 心筋梗塞、腸間膜動脈閉塞、尿管結石、胆石

破れた ☞ 腹部大動脈破裂、大動脈解離、消化管穿孔、

捻じれた ☞ S状結腸軸捻転、卵巣軸捻転、精巣軸捻転

  • 急性発症(acute onset):突然発症ではないが急激に痛みが増悪する場合

捻じれた ☞ S状結腸軸捻転、卵巣軸捻転、精巣軸捻転

 

■痛みの増悪/緩解(和らぐ)

  • 食後に悪化する    ☞ 胃潰瘍、膵炎、胆石発作
  • 食後に楽になる    ☞ 十二指腸潰瘍、胃食道逆流症
  • 歩行や体動で悪化する ☞ 腹膜炎
  • 深呼吸で悪化する   ☞ 胸膜炎、肺炎、肋骨骨折、肝周囲炎
  • 臥位で悪化する    ☞ 胃食道逆流症、脊髄圧迫

 

時間経過はどうか

  • 痛みは徐々に増悪しているか?
  • 持続時間はどれくらいか?
  • 痛みのピークはいつか?

 

■痛みはどんな痛みか

  • 絞るような痛みか
  • 持続的な痛みか
  •  波のように繰り返す痛みか

 

■腹痛以外の症状は

  •  発熱はどうか
  • 吐き気、嘔吐は
  • 食欲はどうか、水分はとれるか
  • 排便はあるか  血便、黒色便、便秘、下痢
  • 排尿はどうか  頻尿、排尿時痛、血尿、尿の量は
  • 睡眠はどうか
  • 帯下・不整出血の有無(女性)

 

■既往

  • 手術したことがあるか  
  • 今まで入院したことはあるか
  • アレルギーの有無
  • 現在服用している薬剤・健康食品は
  • 月経歴、妊娠の有無