>医療法人 啓眞会 くにちか内科クリニック

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問診票

 

 

 

 問診票とは

 

1)皆様が受診された理由を詳しくお聴きするため事前に問診票にご記入頂いています。

  • この問診ではあなたが「辛い」「困っている」ことに関してお聴きします。 
  • さらに、次のこともお聴きします。
  •    気になっていること 希望されること
       過去の病気・ケガ・治療歴
       アレルギーなどの特異体質
       飲酒・喫煙 その他の生活習慣
       ご家族のこと ご家族の病気
  • ご協力よろしくお願いいたします。

 


 2)問診票には次の2種類があります。

 

  ①初めて当院を受診される方(初めての方)

  

  ②久しぶりに受診される方(久しぶりの方)

 

 

3)可能な方は下記よりダウンロードして、必要事項をご記入の上ご来院ください。

☞ 初めての方  

 

☞ 久しぶりの方

 

 

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☞  受診される方へ 

当院の予約制について