胃カメラ問診票

 

この問診は上部内視鏡（胃カメラ）を苦痛なく安全に受けていただくためにお尋ねするものです。

 

Ⅰ．記入日　　令和　　　　年　　　　月　　　　日

　お名前（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　

 

　性　別（ 男性　　女性 ）　　年齢（　　　　　）歳

 

Ⅱ.「いいえ」「はい」のどちらかを○で囲み、必要事項をご記入ください。  

1. 今まで胃カメラを受けたことがありますか？　　　　　　　　　　　　・・・いいえ　はい

   「はい」とお答えの方に。

   口から（経口）の検査でしたか？鼻から（経鼻）でしたか？

   　　　　　口から（経口）　鼻から（経鼻）　両方

   その時何か具合の悪いことが起こりましたか？

   起こらなかった　　起こった（　　　　　　　　　　　　　）

    

2. 今までピロリ菌の検査を受けたことがありますか？　　　　　　　　　・・・いいえ　はい

   　　「はい」とお答えの方に。

          　ピロリ菌（陰性　陽性）　

   　　　　　　　　　　　除菌（いいえ　はい）

   　　　　　　　　　　　除菌（成功　不成功）

    

3. キシロカインショックがありますか？　　　　　　　　　　　　　　　・・・いいえ　はい

   胃カメラ、歯の治療ではキシロカインという局所麻酔剤がよく使われます

    

4. 次の病気はありますか？　あると言われたものに○を付けて下さい。　・・・いいえ　はい

   緑内障　　前立腺肥大症　狭心症　　　心筋梗塞　　　高血圧　　　　

   糖尿病　　高脂血症　　　脳梗塞　　　脳出血　　　　脊椎管狭窄症

   肝硬変　　慢性肝炎　　　気管支喘息　甲状腺機能異常　

   その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

    

5. 鼻の病気をもっていますか？　　　　　　　　  　　　　　　　　　　・・・いいえ　はい

   鼻ポリープ（鼻茸）　鼻中隔弯曲症　　　形成手術　　花粉症　　

   アレルギー性鼻炎　　副鼻腔炎（蓄膿症）　

   その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

    

6. 次の様な血液をサラサラにする薬を飲んでいますか？　　　　　　　　・・・いいえ　はい

   ワーファリン　　プラザキサ　　　イグザレルト　　エリキュース

   リクシアナ　　　バファリン　　　バイアスピリン　パナルジン　　　

   プラビックス　　コンプラビン　　エパデール　　　ロトリガ　　　　　　　

   プレタール　　　アンプラーク　　プロサイリン　　ドルナー　　　　　　

   プロレナール　　オパルモン　　　その他（　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

    

7. 次の様な手術を受けた事がありますか？　　　　　　　　　　　　　　・・・いいえ　はい

   「はい」とお答えの方へ。何の手術でしたか？（いくつでも結構です）

   食道　　胃　　　十二指腸　小腸　　大腸　　盲腸(虫垂)

   肝臓　　胆嚢　　胆管　　　膵臓　　婦人科（　　　　　　　　　）　

   その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

    

8. その他に、お体で不自由なところや不安・心配なことはありますか？　・・・いいえ　はい　　　

   「はい」とお答えになった方へ。どんなことですか？

   　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

 

 

　電話で胃カメラを予約される場合、可能な方はこの問診票をダウンロードし必要事項をご記入の上お越しください。

 

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