たかが虫垂炎、されど虫垂炎！

 

 

 

 

虫垂炎の症状

 

　虫垂は大腸（結腸）の始まりのである盲腸から芋虫の様にぶら下がっており「虫垂突起」とも呼ばれ、通常は右下腹部に位置します。虫垂炎は旧来「盲腸炎」と呼ばれていた時期がありました。これは診断の遅れから、開腹手術をした時は既に虫垂炎が進行し虫垂が化膿・壊死をきたし盲腸に張り付き、あたかも盲腸の疾患の様に見えることが多かったためです。

 

　虫垂炎は若年者から高齢者まで幅広い年齢層で発症します。10～20代の発症が他の年齢層よりやや多い傾向があります。

 

　50歳以下で緊急手術になる急性腹症の中で最も頻度が高い疾患です。ただし、見逃されやすい疾患の代表でもあります。その原因として「虫垂炎＝右下腹部痛」、「虫垂炎＝持続痛」という「思い込み」があるようです。

 

■初期症状

　

　虫垂は通常は右下腹部に位置します。しかし、虫垂炎の初期は右下腹部痛で始まる訳ではありません。通常は心窩部（みぞおち）か臍周辺の痛みから発症します。

　

　虫垂開口部が炎症や異物（糞石など）で閉塞すると虫垂管腔の内圧が上昇します。その刺激が内臓求心性神経を介して心窩部や臍周囲の鈍痛（漠然とした痛み）が生じます。

 

　すなわち、虫垂炎の初期の疼痛は内臓痛です。そして、そのため悪心・嘔吐、食欲不振といった症状も伴います。

 

■進行期症状

 

　その後、虫垂の管腔粘膜に炎症が起きる痛みは右下腹部へと移動しは持続的な鈍痛となる。

 

　そして、炎症が虫垂管腔の内側から臓側腹膜に波及して右下腹部の持続的な鋭い痛みとして体性痛が発生する。

 

　さらに進行すると、発熱や白血球の増多が認めれられる様になります。

 

■症状出現順序は虫垂炎診断のポイント

 

　これらの症状の発生順序は虫垂炎の診断において極めて重要です。典型的な虫垂炎では次の順番で症状が出現します。

①心窩部・臍周辺の漠然とした痛み

②悪心・嘔吐・食欲不振

③右下腹部に痛みが移動

④発熱

⑤白血球増多・炎症反応陽性

 

　胃腸炎では腹痛の前に悪心・嘔吐が先行することが多く、虫垂炎との鑑別点となります。痛みの前に悪心・嘔吐が出現した場合は虫垂炎が可能性は低くなります。

虫垂炎：心窩部・臍周辺痛 ⇒ 悪心・嘔吐 

胃腸炎：悪心・嘔吐 ⇒ 腹痛

 

 

 

■小児、高齢者、妊婦の場合

　2歳未満の小児や、高齢者、妊婦などでは、右下腹部の限局化やそれに先行する心窩部・臍周辺痛がなかったり、発熱などが認められないことがあり注意が必要です。

 

• 小児：乳幼児は虫垂の開口部がラッパ状に広いので内容の排泄がよく、虫垂炎は少ないとされています。しかし、小児では訴えや症状が分かり難く、かぜなどの症状と思ってるうちに腹膜炎となっていたりし、診断が難しいことが多く注意が必要です。
• 高齢者：症状がはっきりせず、白血球増多や発熱もあまりみられません。
• 妊婦：妊娠の時期により虫垂の位置が高くなることを考慮して診断されます。また、大網という腹部の脂肪膜では炎症が囲まれにくいため、腹膜炎になることも多いといわれます。妊娠初期は流産に注意しなければなりません。

 

虫垂炎の身体所見

　

右下腹部の圧痛点や反跳痛や筋性防御などの腹膜刺激症状は虫垂炎を疑ったり診断する有用な身体所見となります。

 

■圧痛点

 

 

■腹膜刺激症状

• 筋性防除（voluntary] guarding）：痛みを自覚しているために、「触診時に痛みを和らげようとして自分の意思で」腹筋に力をいれて防御する所見。
  
• 反跳痛（rebound pain)：圧痛点付近を圧迫して急に放すと疼痛が増強する所見。炎症が腹膜まで進展していることを示唆する。ブルンベルグ徴候（Blumberg’s sign ）とも呼ばれる。
• 筋硬直（rigidity)：腹壁の腹膜に激しい炎症があると,同部位の筋肉「患者の意思にかかわらず」反射的収縮を起こして常に力の入った硬い状態となっていること．腹膜に強い炎症が持続的に及んでいることを示す重要な所見である。
• Heel drop sign（踵落とし試験）: つま先立ちをした後、踵を床に勢いをつけて落とすと痛みが出現する所見。

 

 

色々ある心窩部痛（みぞおちの痛み）の主な原因

 

■消化器

①食道

• 逆流性食道炎：胸やけ、ゲップ、呑酸（のどや口の中が酸っぱい、胃の内容物が逆流する感じ）。食後臥位で悪化。夜間の咳。
• 食道がん：初期は無症状。進行すると飲食時の胸の違和感、飲食物がつかえる感じ、体重減少、胸や背中の痛み、咳、声のかすれなどの症状が出現。

②胃・十二指腸

• 急性胃炎：悪心・嘔吐 が先行。その後腹痛が出現することが多い．
• 胃・十二指腸潰瘍：食事と関連した心窩部痛。黒色便、タール便。心窩部の圧痛。
• 胃がん：初期は無症状、かなり進行しても無症状の場合がある。進行すると心窩部痛、不快感・違和感、胸やけ、吐き気、食欲不振、体重減少、黒色便などが出現。ピロリ菌、高塩分食品と関連がある。
• 胃アニサキス症：魚・イカの生食後数時間後の心窩部痛。嘔吐・下痢なし。時に蕁麻疹を伴う。
• 機能性ディスペプシア：繰り返す上腹部痛。検査正常。

③腸

• 急性虫垂炎の初期：心窩部から右下腹部への痛みの移動。悪心・嘔吐、食欲不振も伴うが心窩部痛が先行する。
• 腸閉塞：腹部の手術歴があることが多い。間欠的腹痛、腹部膨満、嘔吐、排ガス・排便なし。

④肝

• 急性肝炎：肝腫大により肝被膜が伸展し痛みを感じる。
• 肝硬変：腹部膨満、黄疸、飲酒歴、慢性」B/C型慢性肝炎。
• 肝腫瘍（肝がん）：B/C型慢性肝炎・肝硬変に合併することが多い。併存する肝硬変による症状が主。

⑤胆膵

• 胆嚢結石：心窩部～右上腹部の突然の疝痛発作や持続的疼痛。痛みは右肩に放散することがある。
• 総胆管結石：心窩部～右上腹部痛、黄疸。
• 胆嚢炎：持続性の心窩部～右上腹部痛、悪心・嘔吐、発熱。
• 胆管炎：悪寒戦慄を伴う発熱、心窩部～右上腹部痛、黄疸。敗血症まで進行すると意識障害、ショックに陥る。
• 急性膵炎：突然の上腹部痛、腰背部痛、持続性。悪心・嘔吐、腹部膨満、食欲不振、発熱。疼痛は前屈位で軽減傾向。
• 慢性膵炎：初期は膵炎発作による繰り返す腹痛・背部痛。飲酒・過食・高脂肪食で誘発される。進行すると腹痛・背部痛は軽減する。さらに進行すると糖尿病を合併する。
• 膵がん：上腹部痛、黄疸、食欲不振、腰背部痛、全身倦怠感、体重減少。

■消化器以外

①心血管系疾患

• 狭心症：労作時の息切れ・胸部圧迫感。冷汗や悪心を伴うことあり。左右どちらかの方への放散痛。動脈硬化のリスクファクター。
• 心筋梗塞：突然発症。冷や汗、嘔吐。高血圧・脂質異常症・糖尿病・喫煙、肥満、男性、中高年などのリスクファクター。高齢者、糖尿病患者では痛みを伴わず嘔気だけのこともある。
• 腹部大動脈瘤破裂、解離性大動脈瘤：突然発症。裂けるような痛み、移動する痛み。高血圧、喫煙などのリスクファクター。

②尿路系疾患

• 尿路結石：左右どちらかの「じっとしていられない痛み」。血尿・尿潜血の感度は必ずしも高くない。夜間・早朝の発症が多い。尿路結石の既往、鼠径部への放散痛、悪心・嘔吐。

③呼吸器疾患

• 肺炎・胸膜炎：発熱、咳嗽、膿性痰、悪寒戦慄、寝汗、呼吸困難。
• 肺梗塞（肺血栓塞栓症）：突然の吸気時の胸痛・呼吸困難、血痰。起立・歩行・排便・排尿後に発症。失神、呼吸困難を伴うことあり。長期臥床、肥満、手術、骨折、悪性腫瘍、中心静脈カテーテル。

 

色々ある右下部痛の主な原因

 

■消化器

• 虫垂炎：心窩部から右下腹部への痛みの移動。右下腹部の圧痛、反跳痛。
• 結腸憩室炎：局所の持続痛。食欲は比較的保たれる。若年者では右側結腸に多い（高齢者は左側、便秘に関連）。初めから右下腹部痛として現れ、虫垂炎の様に痛みの部位の移動は少ない。ただし、虫垂炎と同じ症状・経過を辿ることがあり、その場合は鑑別は困難。しかし、その場合でも初期の心窩部・臍周辺痛は虫垂炎より軽度のことが多いとされている。
• 大腸がん：初期は無症状。進行すると右側結腸癌で貧血、黒色便、腫瘤触知などが、直腸、S状結腸などでの左側大腸癌では腹痛、腹部膨満感などの腸閉塞症状を呈する場合が多い。
• 大腸炎：嘔吐、下痢、発熱。間欠的腹痛。圧痛などは軽微。
• 潰瘍性大腸炎：腹痛、粘血便、下痢。発熱、全身倦怠感、眼・皮膚・関節・肝の合併症を伴うことがある。30歳以下の若年者の多いが全年齢で見られる。
• クローン病：潰瘍性大腸炎と比べると腹痛、発熱、全身倦怠感などの全身症状が強い。
• 過敏性腸症候群：下痢と便秘を繰り返す。排便で軽快する。ストレスと関連。若年者に多い。検査異常なし。
• 胆嚢炎：炎症を起こし腫大した胆嚢が右腰部に下降した場合。
• 鼠径ヘルニア：腹圧上昇時（咳嗽・啼泣、起立、努責など）に鼠径部に無痛性膨隆が生じる。ヘルニアが嵌頓すると疼痛が生じる。

 

■消化器以外

①尿路系疾患

• 尿路結石：突然発症する腰背部痛、腹痛。片側（右側か左側のどちらか）。腰部叩打痛。じっとしていられない痛み。発熱は原則まれ。血尿（尿潜血陽性）がなくても否定できない。鼠径部への放散痛、嘔気・嘔吐を伴う。
• 腎盂炎：右側の腎盂炎。頻尿・排尿痛。右腰部叩打痛。悪寒戦慄（虫垂炎ではまれ）。

②産婦人科疾患

• 異所性妊娠（子宮外妊娠）：妊娠可能な女性の下腹部痛（右下腹部痛）では常に考慮する。月経不順、不正出血。
• 卵巣出血：物理的刺激で卵巣嚢胞が破裂して出血する。誘因の多くは性交渉。
• 卵巣軸捻転：下腹部痛、嘔吐、圧痛を伴う腫瘤触知。嘔吐は虫垂炎と異なり腹痛とほぼ同時には始まる。痛みは座位で軽減し、仰臥位で増強する。卵巣嚢腫が原因の場合は圧痛を伴う腫瘤を蝕知する。

③その他

• 精巣軸捻転：